of 1
נספח4 :הפסלאחרהאספקהלרשתמחדשחיבורתחזוקהלצורךקהנוהל06-16-05 :חשמלמתקנישלבדיקותלביצועמנחיםקווים06/303/06/06-16-05/4לכבודבעלישראלהחשמלחברת"ממחוז__________אזור__________אישורתחזוקהלצורךהפסקהלאחרהאספקהלרשתמחדשחיבורביוםכיומצהירמאשרהנני ______________ותחזוקהטיפוללצורךחשמלהפסקתהזמנתיהפרטיהחשמלבמתקןהצרכןבחצריהמצוי_________________________ ___________________________בכתובת_____________________________________________________.כדלקמןפעולהבוצעהוהתחזוקההטיפולעבודותבמסגרת:)האפשרויותאחתאתסמן(‰יסודישנוישברשותיהחשמלבמתקןבוצעלא‰הגדלתללאיסודישנוישברשותיהחשמלבמתקןבוצעהחיבורגודלהחיבורגודלהגדלתללאיסודישנוישבוצעבמקרהכיליידוע ,שלמחדשלחיבורהתנאילחיבורראואותוומצאהפרטיהחשמלמתקןאתשבדקחיצוניבודקשלחתימתוהואהמתקן.שםמטעמונציגאוהמתקןבעל:__________________________________כתובת:__________________________________________________החיצוניהבודקהצהרת1.ביוםכיומצהירמאשרהנני ______________אתבדקתיהקבועותהחשמלתשתיותהחשמלבמתקןהצרכןבחצריהמצוינמוךבמתח_________ ___________________בכתובת,___________________________________________________________כיומצאתיהחשמלבמתקןהקבועותהחשמלתשתיותוהותקנו/כללילפיבוצעואוהחשמלחוקלהוראותבהתאםוכןבענףהמקובליםוהבטיחותהמקצוע ,התשי"ד-1954וכןהמעודכנותותקנותיולרבותאחררלוונטידיןכלהוראותפיעלונהליכלליפיעלבעלישראלהחשמלחברת"מ.2.לעילהאמורכללאור ,כימצהירהנניהחשמלבמתקןהקבועותהחשמלתשתיותבחצריהצרכןהנ"להחשמללרשתלחיבורםוראוייםתקיניםנמצאו.3.הינהשנמדדההתקלהלולאתעכבת ______המגוההגנהאוהםנתוןפיעלכוילהנטיתזה.הבודקשם:__________________כתובת:__________________רסוגישיון:__________________רמספרישיון:__________________תאריך:__________________וחותמתחתימה:__________________